Interventional Cardiology

Caso Clínico Nº 5 – Recanalización de Lesión Oclusiva Crónica de Arteria Descendente Anterior (DA)

 

Autores: Dr. Máximo Rodríguez A., Dr. Edison Vargas Paz, Tec. Daniel González.

 

 

Paciente de 43 años de edad, sexo masculino, con factores de riesgo cardiovasculares: HTA, DLP, Sedentario, obesidad, familiares con enfermedad coronaria.

Antecedentes cardiovasculares de SCACEST en octubre 2015 en donde se le realizo ATC con 3 stent a la CD en forma exitosa. Se constata en dicha oportunidad DA ocluida en su tercio proximal con circulación colateral homo y heterocoronariana.

Medicación habitual: Aspirina, Clopidogrel, Atorvastatina y Enalapril.

-Enfermedad Actual: Consulta dolor precordial típico con cambios inespecíficos en el ECG con troponina T elevada. Se interna y se decide coronariografia que evidencia Stent de CD permeable y sin lesiones angiográficas significativas con circulación colateral a la DA. Se decide recanalización de dicha arteria.

 

 

PROCEDIMIENTO:

Se decide testearse el trayecto distal de la DA a través de la inyección de contraste por el catéter colocado en la arteria coronaria derecha. Dicho catéter se introduce por la vía femoral derecha y el catéter guía para la angioplastia por vía radial derecha.

Una vez logrado avanzar la cuerda distal a la lesión se procede a la predilatación y posterior colocación de los stent, siendo el procedimiento exitoso y sin complicaciones.

-Material utilizado:
- Catéter: JR4 de 6F (Boston), JL 3.5 de 6F (Laucher Metronic).
- Cuerdas Coronarias: BHW (Balone He Whire), Cross-IT 0.014”x180mm (200).
- Balones: Sprite 1.5x12mm, Sprite NC 2.0x15mm.
- Stent DES (ZOTAROLIMUS): 2.25x22mm tercio distal, 2.5x26mm tercio medio, 2.5x26mm tercio proximal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN:

La prevalencia de oclusión crónica total (OCT) en la población general es desconocida, si bien se halla en un 15-31% de los pacientes con enfermedad coronaria remitidos para una angiografía. Conlleva múltiples ventajas teóricas tales como mejora en alteraciones de la función ventricular izquierda y en última instancia, el aumento de la supervivencia a largo plazo. Cuando progresa la enfermedad coronaria, que tiene una arteria abierta puede aumentar la tolerancia a futuros eventos coronarios.

Aunque son frecuentes, sólo se intenta su revascularización percutánea en menos del 10%. A pesar de que se puede tratar casos complejos, en 2008 sólo el 2,9% de las angioplastias realizadas fueron OCT.

Debido a su complejidad técnica, pese al aumento de la experiencia de los operadores y el desarrollo de nuevos dispositivos, la tasa de éxito es baja. Unido al costo del procedimiento, las mayores tasas de reestenosis, e incidencia de nefropatía por contraste y la exposición a mayores dosis de radiación, esto podría explicar su baja tasa de tratamiento.

 

Un metanálisis (2000-2011) incluyo 65 estudios, con distintos tamaños poblacionales, que aglutinan un total de 18.061 pacientes. La edad media era de 62,4 años, mayoritariamente varones (81,9%) y un 15,2% de ellos sometidos previamente a bypass aortocoronario. La arteria coronaria más frecuentemente tratada como crónica fue la coronaria derecha, seguida de la descendente anterior.

El porcentaje de éxito del tratamiento varió entre 41,2% y 100%, estimado en un 77% (IC 95% 74,3%-79,6%). Los eventos cardiovasculares mayores fueron observados entre un 0% y un 19,4%, con una estimación del 3,1% (IC 95% 2,4%-3,7%). El más frecuente fue el infarto agudo de miocardio (2,5%); la muerte ocurrió en un 0,2% (0%-3,6%); la necesidad de revascularización quirúrgica en 0,1%; ictus < 0,01%; y, lesión por radiación < 0,01%. Con respecto a las complicaciones, la más frecuentes fueron la perforación (2,9%, IC 95% 2,2%-3,6%) y la nefropatía por contraste (3,8%, IC 95% 2,4%-5,3%).

Comparados con aquellos procedimientos que resultaron exitosos, los que no fueron exitosos tenían mayor tasa de muerte (1,5% vs. 0,4%, p <0,0001), perforación (10,7% vs. 3,7%, p <0,0001) y taponamiento (1,7% vs. 0%, p <0,0001). La necesidad de revascularización quirúrgica, infarto agudo de miocardio y nefropatía por contraste, no difirió entre los dos grupos (éxito y no éxito de la angioplastia).

 

 

CONCLUSIÓN:

La revascularización percutánea de las oclusiones totales crónicas ha demostrado su beneficio con una alta tasa de éxito y una baja frecuencia de complicaciones (el riesgo de muerte, perforación o taponamiento).

Sin embargo, este metaanálisis destaca el beneficio del tratamiento percutáneo de estas lesiones sobre los posibles riesgos derivados. No solo porque las tasas de éxito son elevadas sino porque algunas de las complicaciones, como las perforaciones, evolucionan mayoritariamente de forma favorable con manejo conservador y no implican un riesgo importante para el paciente (del 2,9% de los pacientes del metaanálisis con perforación, solo el 0,9% desarrollaron taponamiento).

El objetivo ahora consiste en minimizar esas complicaciones, mejorando las técnicas, la habilidad de los profesionales e intentando evitar posibles riesgos mayores (el acceso radial proporciona menores complicaciones que el femoral, hidratación abundante con el fin de prevenir la nefropatía por contraste o intentar prescindir de medicación antiagregante/anticoagulante intensiva -inhibidores de glicoproteína IIb/IIIa).

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